Ta zdravila so skoraj obvezen element kombinirane anestezije. Z njihovo pomočjo se sprostitev mišic ne doseže z nevarnim povečanjem koncentracije inhalacijskih anestetikov, temveč s prekinitvijo impulza od živca do mišice. Obstajajo 4 vrste mišičnih relaksantov: depolarizirajoči, tekmovalni, mešani in centralni. Zadnji dve vrsti se v kliniki zelo redko uporabljata.

Depolarizirajoči mišični relaksanti (ditilin, listenon) povzročajo trajno depolarizacijo končne plošče živčno-mišičnega stika. Kot rezultat, po kratkotrajni ekscitaciji (fibrilaciji) pride do popolne sprostitve progastih mišic, ki traja 3-5 minut. V splošni anesteziji se trajanje delovanja depolarizirajočih mišičnih relaksantov podaljša..

Mehanizem delovanja konkurenčnih mišičnih relaksantov (tubarin, arduan, norkuron) je bistveno drugačen. Temelji na njihovi sposobnosti motenja interakcije acetilholina z receptorji na živčno-mišičnem stiku. Zaradi tega postane depolarizacija končne plošče sinapse nemogoča in pride do vztrajne sprostitve skeletnih mišic, ki traja 40-60 minut.

Z zagotavljanjem mišične relaksante mišični relaksanti omogočajo bolj površinsko anestezijo in mehansko ventilacijo med operacijo, kar ustvarja najboljše pogoje za kirurga pri najzahtevnejših kirurških posegih..

Dodatna zdravila. Med anestezijo in operacijo je potrebna uporaba metod, ki lahko aktivno vplivajo na določene telesne funkcije. Tako nadzorovana hipotenzija, dosežena z uvedbo kratkodelujočih blokatorjev ganglijev (arfonada, higronij), omogoča znižanje sistemskega krvnega tlaka, zmanjšanje izgube krvi iz kirurške rane in izboljšanje mikrocirkulacije. Enak učinek ima inhalacijski anestetik ftorotan.

Z infuzijsko terapijo lahko glede na indikacije spremenite volumen plazme v obtoku, vplivate na raven osmotskega in onkotskega tlaka, spremenite koncentracijo elektrolitov v krvni plazmi in vplivate na reologijo krvi..

Ventilator ne prevzame preprosto funkcije zunanjega dihalnega aparata. Izboljša izmenjavo plinov s povečanjem funkcionalne zmogljivosti pljuč in zmanjša porabo energije za dihanje. S spreminjanjem parametrov ventilacije je mogoče aktivno vplivati na pCO 2, CBS, vaskularni tonus in posledično na prekrvavitev tkiv.

Kombinacija anestetikov: pomirjevala, nevroleptiki, analgetiki, anestetiki, mišični relaksanti - in sredstva in metode, ki aktivno vplivajo na funkcije organov in sistemov telesa, in definira koncept - sodobna kombinirana anestezija.

Kombinacij je veliko. Hkrati je priporočljivo uporabljati "standardne", v praksi preizkušene kombinacije zdravil za anestezijo, ki opredeljujejo pojma "vrsta anestezije" in "metoda anestezije".

Obstaja kombinirana inhalacijska splošna anestezija, osnovna anestezija, nevroleptanalgezija, ataralgezija in centralna analgezija. Kombinirana anestezija je podlaga za metode, kot sta nadzorovana hipotenzija (hipertenzija) in umetna hipotermija (hipertermija).

VOJAŠKO-MEDICINSKA AKADEMIJA

ODDELEK ZA ANESTEZIOLOGIJO IN REANIMACIJO

“MUSLELAKSANTI, NJIHOVA UPORABA V ANESTEZIOLOGIJI IN OŽIVLJANJU”

Uvod

1. Splošne značilnosti in razvrstitev mišičnih relaksantov po kemični zgradbi in mehanizmu delovanja

Razvrstitev mišičnih relaksantov po kemični strukturi

Steroidni derivati

Atrakurij

tabela 2

Razvrstitev mišičnih relaksantov po mehanizmu

2. Osnovni podatki o zgradbi in delovanju živčno-mišične sinapse

3. Mehanizem delovanja mišičnih relaksantov

4. Vpliv mišičnih relaksantov na glavne funkcionalne sisteme telesa in metabolizem.

5. Indikacije za uporabo mišičnih relaksantov v anesteziologiji in reanimaciji.

6. Značilnosti glavnih zdravil, metode njihove uporabe

7. Nadzor nevromuskularnega prevajanja

8. Bistvo dekurarizacije in metodologija za njeno izvedbo

9. Zapleti, povezani z uporabo mišičnih relaksantov, njihovo preprečevanje in zdravljenje

10. Možnosti uporabe mišičnih relaksantov v vojaških terenskih razmerah

Literatura:

Predavateljica na Katedri za anesteziologijo in reanimatologijo

Uvod

Nazaj v 16. stol. Postalo je znano, da južnoameriški Indijanci za lov in vojno uporabljajo zastrupljene puščice, katerih strup - kurare - povzroči smrt zaradi paralize dihalnih mišic.

Potem ko je leta 1942 Harold Griffith objavil rezultate uporabe prečiščenega izvlečka kurare med anestezijo, so mišični relaksanti hitro dobili svoje pravo mesto v arzenalu anesteziologov in reanimatologi.

Odkritje učinkovine kurare, tubokurarina, je imelo velik vpliv na razvoj anesteziologije in kirurgije ter omogočilo preučevanje mehanizma živčnomišičnega prenosa.

1. Splošne značilnosti in razvrstitev mišičnih relaksantov po kemični zgradbi in mehanizmu delovanja

Mišični relaksanti so zdravila, ki zavirajo živčno-mišični prenos. Uporabljajo se za nadzorovano mehansko prezračevanje pljuč, ustvarjanje pogojev za delo kirurške ekipe, zlasti pri operacijah na prsih in trebuhu, za zmanjšanje intrakranialne hipertenzije, zmanjšanje porabe kisika, odpravljanje tremorja, zagotavljanje nepokretnosti pri nekaterih diagnostičnih postopkih. , lajšanje konvulzivnega sindroma in v številnih drugih primerih.

Vsi zaviralci nevromuskularnega prenosa so po kemijski strukturi podobni acetilholinu. Na primer, sukcinilholin je dejansko sestavljen iz 2 molekul acetilholina (diapozitiv). Nedepolarizirajoči relaksanti skrivajo svojo acetilholinu podobno strukturo v obliki obročnih sistemov dveh vrst - izokinolina in steroida (diapozitiv). Zaradi prisotnosti enega ali dveh kvarternih dušikovih atomov v vseh zaviralcih živčno-mišičnega prenosa so ta zdravila slabo topna v lipidih, kar jim preprečuje vstop v centralni živčni sistem.

Vsi zaviralci nevromuskularnega prenosa so zelo polarni in neaktivni, če jih jemljemo peroralno. Dajejo se samo intravensko.

Izločanje zdravila poteka zaradi njegovega uničenja s psevdoholinesterazo (butirilholinesterazo) krvne plazme v holin in sukcinil monoholin, čemur sledi nadaljnja hidroliza slednjega v jantarno kislino in holin.

Presnova zdravila je motena zaradi hipotermije (počasne hidrolize) in nizkih koncentracij ali dedne okvare psevdoholinesteraze. Nedepolarizirajoči relaksanti imajo antagonističen učinek na sukcinilholin. Torej vas tudi prekuraizacija (kot je navedeno zgoraj) prisili, da povečate odmerek sukcinilholina za 50-100%. Izjema je pankuronij. Poveča učinek sukcinilholina z zaviranjem aktivnosti psevdoholinesteraze.

Iz precej velikega seznama nedepolarizirajočih relaksantov bomo upoštevali le najpogosteje uporabljene. In začeli bomo z idejo o idealnem mišičnem relaksantu.

Lastnosti "idealnega" mišičnega relaksanta (diapozitiv):

Visoka aktivnost;

Konkurenčni mehanizem delovanja;

Selektivnost delovanja na n-holinergične receptorje skeletnih mišic;

Hiter začetek delovanja;

Kratkotrajna blokada nevromuskularnega prenosa (z eno samo injekcijo ne več kot 15 minut);

Brez potenciranja ali kopičenja pri večkratni uporabi;

Brez stranskih učinkov;

Nizka toksičnost;

Pomanjkanje fiziološke in toksične aktivnosti metabolitov in njihovo hitro izločanje iz telesa;

Razpoložljivost učinkovitih antagonistov;

Stabilnost pri shranjevanju;

Dobičkonosnost industrijske proizvodnje.

Tabela 4

Sodobni mišični relaksanti (1)

Ime	Sproščanje histamina	Vagus	Stimulacija ganglijev	Obrazec za sprostitev	Odmerjanje	Blokirajte razvojni čas	Trajanje dejanja	Cena
sukcinilholin	Steam	Steam	20 mg/ml	1 mg/kg	30 s	5-10 min	0,36 $/200 mg
d-tubokurarin	-	Blokiraj.	3 mg/ml	0,5 mg/kg	3 min	60-100 min	4,51 $/60 mg
metokurin	-	-	Blokiraj.	2 mg/ml	0,3 mg/kg	3 min	60-120 min	20,27 $/40 mg
Pankuronij	-	Blokiraj.	-	1 mg/ml	0,1 mg/kg	3 min	60-120 min	1,31 $/10 mg
Doksakurij	-	-	-	1 mg/ml	0,06 mg/kg	4 min	90-150 min	13,49 $/5 mg
Vekuronij	-	-	-	10 mg	0,1 mg/kg	2 minuti	45-90 min	18,11 $/10 mg
Cisatrakurij	-	-	-	10 mg/ml	0,5 mg/kg	2 minuti	30-45 min	39,47 $/100 mg
Rokuronij	-	Blokiraj.	-	10 mg/ml	1 mg/kg	1 min	45-75 min	14,62 $/50 mg
Miwakuri	-	-	20 mg/ml	0,2 mg/kg	1 min	15-20 min	8,05 $/100 mg

Tabela 5

Sodobni mišični relaksanti (2)

Mišični relaksant	Presnova	Glavna pot izločanja	Začetek delovanja	Trajanje delovanja	Sproščanje histamina	Blokada vagusnega živca	Relativna moč	Relativni stroški
Tubokurarin	Minor	Ledvice	++	+++	+++	0	1	Nizka
metokurin	Minor	Ledvice	++	+++	++	0	2	Povprečje
Atrakurij	+++	Minor	++	++	+	0	1	visoko
Miwakuri	+++	Minor	++	+	+	0	2,5	Povprečje
Doksakurij	Minor	Ledvice	+	+++	0	0	12	visoko
Pankuronij	+	Ledvice	++	+++	0	++	5	Nizka
pipekuronij	+	Ledvice	++	+++	0	0	6	visoko
Vekuronij	+	Žolč	++	++	0	0	5	visoko
Rokuronij	Minor	Žolč	+++	++	0	+	1	visoko

Po literaturi so danes v svetu najpogosteje uporabljani nedepolarizirajoči mišični relaksanti atrakurij in cisatrakurij, doksakurij, mivakurij, vekuronij in vse bolj priljubljen rokuronij. Pankuronij (Pavulon) in pipekuronij (Arduan) se še vedno uporabljata pri nas. V zvezi s tem se bomo podrobneje posvetili glavnim in stranskim učinkom teh posebnih predstavnikov razreda nedepolarizirajočih relaksantov.

Atrakurij

Nedvomna prednost zdravila je njegova sposobnost spontanega uničenja v telesu zaradi dveh procesov - hidrolize estrske vezi (ki jo katalizirajo nespecifične esteraze brez sodelovanja acetilholina in psevdoholinesteraze) in Hoffmanove eliminacije (spontano neencimsko uničenje pri fiziološki pH in telesna temperatura). Z urinom in žolčem se izloči največ 10% zdravila.

Za intubacijo sapnika je potreben odmerek 0,5 mg/kg. Učinkovita blokada se razvije po 2,3±1,1 minuti (Mellinghoffetal., 1996) ali celo po 1,2 minuti (Debaene B. et al., 1995). Trajanje bloka je 20-30 minut (SharpeM.D., 1992). Udarni odmerek za intraoperativno mišično relaksacijo je 0,25 mg/kg, vzdrževalni odmerek je 0,1 mg/kg vsakih 10-20 minut, lahko uporabimo infuzijo 5-9 mcg/kg/min. BeattieW.S. et al. (1992) so poročali o učinkovitosti infuzijskega odmerka 7,6 ± 1,1 μg/kg/min.

Še več, tudi po dolgotrajni infuziji zdravila med intenzivno terapijo opazimo hitro spontano obnovitev nevromuskularne prevodnosti. SharpeM.D. (1992) podaja rezultate študije, v kateri je po 90-urni infuziji zdravila prenehanje blokade prišlo v povprečju po 39 minutah, kar je povezano z odsotnostjo kumulacije v ozadju uničenja atrakurija. zaradi izločitve Hoffmana.

Stranski učinki zdravila (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Hipotenzija in tahikardija, povezani s sproščanjem histamina, se pojavita redko, zlasti pri počasnem dajanju in izogibanju prevelikemu odmerjanju. Opaženi predvsem pri starejših bolnikih in bolnikih s hipovolemijo;

Bronhospazem se lahko pojavi tudi brez bronhialne astme v anamnezi;

Vzbujanje centralnega živčnega sistema in konvulzije, povezane z delovanjem metabolita atrakurija, laudanozina, lahko opazimo pri absolutnem ali relativnem (odpoved jeter) prevelikem odmerjanju zdravila.

Kumar A. A. et al. (1993) so opisali hud anafilaktični šok po dajanju atrakurija, ki je zahteval velike odmerke adrenalina in dolgotrajno kardiopulmonalno oživljanje.

Ne smemo pozabiti, da hipotermija in acidoza, ki otežujeta Hoffmanovo izločanje, podaljšata učinek zdravila (MorganG.E., MikhailMS.S., 1996).

Cisatrakurij

To zdravilo je izomer atrakurija. Prav tako je predmet Hoffmanove eliminacije, vendar ga za razliko od atrakurija ne uničijo nespecifične esteraze. Jetrna in ledvična odpoved ne vplivata na presnovo cisatrakurija (PrielippR.C. et al., 1995; DeWolfA.M. et al., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Odmerek za intubacijo je 0,1 – 0,15 mg/kg. Še več, pri dajanju 0,1; 0,15 in 0,2 mg/kg se učinkovita blokada razvije po 4,6; 3,4 in 2,8 minute, traja pa 45; 55 in 61 min. Intubacijo lahko izvedemo 2 minuti po dajanju 0,1 mg/kg in 1,5 minute po dajanju večjega odmerka (Bluestein L.S. et al., 1996). Po mnenju Bunyanata A.A. et al. (1999) in Mizikova V.M. et al. (1999) po dajanju 0,15 mg/kg zdravila pride do dobrih pogojev za intubacijo sapnika v 3 minutah.

Za vzdrževanje sprostitve se uporablja infuzija s hitrostjo 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailMS.S., 1996) ali ponavljajoči se bolusni odmerki 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999). Ponavljajoči se bolusni odmerki zagotavljajo klinično učinkovito mioplegijo v 18-26 minutah, trajanje 95-odstotne blokade po začetnem odmerku 0,15 mg/kg pa je v povprečju znašalo 54±10 minut (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) so kot začetni odmerek uporabili 0,1 mg/kg cisatrakurija. Učinek se je razvil po 3,1±1,0 minutah. Za vzdrževanje 95-odstotnega bloka je bila potrebna infuzija zdravila s hitrostjo 1,5 ± 0,4 μg/kg/min. Po prekinitvi infundiranja je bil čas spontanega okrevanja od 25 % do 75 % TOF 18±11 minut, med dekurarizacijo pa 5±2 minuti.

Za razliko od atrakurija zdravilo ne povzroča zvišanja ravni histamina v plazmi in zato ne vpliva na srčni utrip, krvni tlak in avtonomni živčni sistem. Prav tako niso opazili nobenih alergijskih kožnih reakcij ali bronhospazma (Lepage J.-Y. et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

Toksičnost laudanozina, ki nastane med Hoffmanovo eliminacijo, ter občutljivost na temperaturo in pH sta podobni kot pri atrakuriju (DeWolfA.M. et al., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Prednost cisatrakurija pred vekuronijem in rokuronijem je njegova od odmerka neodvisna stopnja prekinitve bloka. Prednost v primerjavi z atrakurijem se zmanjša le na očitno manjše sproščanje histamina in trikratno prednost v jakosti (PrielippR.C. et al., 1995; BluesteinL.S. et al., 1996; DeWolfA.M. et al., 1996). Okrevanje po dolgotrajni infuziji cisatrakurija poteka hitreje kot po podobni uporabi vekuronija (Prielipp R.C. et al., 1995).

Tako je, kot ugotavlja večina raziskovalcev, cisatrakurij močan nedepolarizirajoči mišični relaksant s povprečnim trajanjem delovanja, za katerega je značilno, da ne vpliva na krvni obtok in ne povzroča sproščanja histamina, kar omogoča njegovo uporabo pri bolnikih z velikim kirurškim in anestetičnim tveganjem. .

Miwakuri

Posebnost tega zdravila je njegova hidroliza, tako kot sukcinilholin, z uporabo psevdoholinesteraze. Čeprav so v prisotnosti celo minimalno obnovljenega mišičnega tonusa antiholinesterazna zdravila učinkovita v smislu dekurarizacije. V primeru odpovedi jeter in ledvic (?) se koncentracija holinesteraze zmanjša, s čimer se podaljša trajanje delovanja mivakrona.

Za izvedbo intubacije sapnika je potreben odmerek 0,15-0,2 mg / kg. V prihodnosti je priporočljivo vzdrževati mišično relaksacijo z infuzijo s hitrostjo 4-10 mcg / kg / min ali delnim dajanjem 0,1-0,15 mg / kg. Popolni mišični blok po dajanju intubacijskega odmerka se razvije v 1,5-2,2 minutah, trajanje bloka je 10-12 minut (Bashev N.N. et al., 1998). Po drugih podatkih je začetek delovanja zdravila 2-3 minute, trajanje blokade pa približno 20 minut (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailMS.S., 1996; Grinenko, T.F. et al., 1998).

Mivakurij lahko povzroči sproščanje histamina, kar se lahko kaže kot arterijska hipotenzija in tahikardija. Zato je priporočljivo vključiti antihistaminike v premedikacijo (Bashev N.N. et al., 1998). Čeprav po besedah Rovina A.K. et al. (1998) pri uporabi mivakurija ni bilo pomembnih sprememb v hemodinamiki ali histaminogenih zapletov. SharpeM.D. (1992) navaja, da se hipotenzija pogosteje razvije pri dajanju odmerka, večjega od 0,15 mg/kg, ali ko se zdravilo aplicira hitro kot bolus (hitreje kot 60 s).

Mivakurij znižuje intraokularni tlak, zato se priporoča za intraokularne operacije (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

Na splošno se mivacron šteje za zdravilo izbire za kratke operacije, zlasti v enodnevni bolnišnici (Grinenko T.F. et al., 1998).

Doksakurij

Delno hidroliziran s psevdoholinesterazo. Glavna pot izločanja je izločanje preko ledvic (do 40%) in žolča (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Zato je njegov učinek podaljšan v primeru odpovedi jeter in/ali ledvic.

Za intubacijo je potreben odmerek 0,05 mg/kg. V tem primeru se sprejemljivi pogoji ustvarijo po 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) ali 6 minutah (SharpeM.D., 1992), medtem ko je povprečno trajanje bloka 83 minut (60-90 minut). ) - najdaljši med vsemi mišičnimi relaksanti. Udarni odmerek za intraoperativno mišično relaksacijo je 0,02 mg/kg, za vzdrževanje pa zadostuje dajanje zdravila v delnih odmerkih po 0,005 mg/kg.

Doxacurium ne sprošča histamina in zato ne vpliva na krvni obtok.

Zaradi blagih stranskih učinkov in dolgega delovanja velja za najprimernejšega za dolgotrajno sproščanje med intenzivno terapijo (SharpeM.D., 1992).

Pankuronij (pavulon)

V določeni meri se deacetilira v jetrih, poleg tega se glavni del zdravila izloča skozi ledvice. Zato jetrna in ledvična odpoved vplivata na farmakokinetiko zdravila.

Za intubacijo sapnika je potreben odmerek 0,08-0,12 mg/kg. Zadovoljivi pogoji za intubacijo se pojavijo v 2-3 minutah. Udarni odmerek za mišično relaksacijo je 0,04 mg/kg, vzdrževalni odmerek je 0,01 mg/kg vsakih 20-40 minut (MorganG.E., MikhailMS.S., 1996). Avtor SharpeM.D. (1992), po dajanju 0,1 mg / kg zdravila, po 90-120 s nastanejo zadovoljivi pogoji za intubacijo sapnika. Blokada traja do 60 minut. Pri dolgotrajni mioplegiji je priporočljiva uporaba infuzije 0,02-0,04 mg/kg/h.

Ledvična in jetrna insuficienca, jetrna ciroza in motnje odtoka žolča podaljšajo učinek zdravila (do dvakrat). Zato ga je treba uporabljati previdno na intenzivni negi, kjer je možno znatno podaljšanje živčno-mišičnega bloka (Sharpe M.D., 1992). Za dolgotrajno mioplegijo na intenzivni negi Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) priporoča povprečni odmerek 3 mg/uro.

Posebnost zdravila je njegova sposobnost blokiranja vpliva vagusa in sproščanja kateholaminov iz adrenergičnih živčnih končičev ter zaviranja ponovnega prevzema norepinefrina. V zvezi s tem so stranski učinki zdravila tahikardija, zmerna hipertenzija, aritmije in povečana potreba miokarda po kisiku (SharpeMD, 1992; MorganG.E., MikhailMS, 1996).

Na splošno ima zdravilo precej neprijetne stranske učinke, v primeru jetrno-ledvične odpovedi se lahko njegov učinek znatno podaljša, vendar je med vsemi nedepolarizirajočimi relaksanti srednjega in dolgega delovanja najcenejše zdravilo.

Vekuronij

Po kemični strukturi je zelo blizu pankuroniju, zato so stranski učinki veliko manj izraziti.

V majhni meri se presnavlja v jetrih, izloča v žolču in ledvicah. Vekuronij je enako učinkovit kot pankuronij in se daje v podobnih odmerkih. Ko smo po 90-120 s dajali 0,1 mg/kg, so bili ustvarjeni idealni pogoji za intubacijo. Trajanje delovanja zdravila je bilo od 20-25 minut (Nalapko Yu.I., 1998) do 45 minut (SharpeMD, 1992).

Njegova uporaba v začetnem odmerku 0,4 mg/kg je skrajšala čas do razvoja bloka na 78 s brez pojava kakršnih koli hemodinamičnih učinkov. Uporaba odmerka 0,5 mg/kg je povzročila razvoj bloka, ki je po hitrosti podoben sukcinilholinu. Zato je SharpeM.D. (1992) zaključuje, da je pri bolnikih, pri katerih je sukcinilholin kontraindiciran, vekuronij v odmerku 0,4-0,5 mg/kg alternativa za intubacijo sapnika. Vendar je povprečno trajanje bloka 115 minut.

HuemerG. et al. (1995) priporočajo, da za pospešitev razvoja bloka najprej dajemo 0,01 mg/kg, nato po 4 minutah 0,05 mg/kg. V tem primeru se 1-2 minuti po dajanju drugega odmerka pojavijo dobri pogoji za intubacijo sapnika. Trajanje bloka je kratko, kar je pomembno za ambulantno anesteziologijo.

Inkrementalni bolusni odmerek je 0,03 mg / kg, trajanje delovanja je 25-30 minut (Babaeva N.P., 1998). Možna infuzija v odmerku 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) ali 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). Vendar slednje velja predvsem za operacije, saj so med intenzivno terapijo lahko potrebni veliki odmerki ali (ob prisotnosti ledvične ali jetrne odpovedi, holestaze) se lahko blok znatno podaljša (Sharpe M.D., 1992). Vsekakor v literaturi ni enotnega mnenja o smiselnosti uporabe vekuronija za mioplegijo v intenzivni negi, čeprav je v tem smislu privlačen zaradi skoraj popolne odsotnosti stranskih učinkov.

BeattieW.S. et al. (1992) ugotavlja, da je treba pri zahtevanem trajanju blokade do 30 minut zdravilo infundirati s hitrostjo 1,01 ± 0,16 mcg / kg / min, pri blokadi do 60 minut - 0,89 ± 0,12 mcg / kg /. min in z blokado 90 minut ali več - 0,85±0,17 mcg/kg/min (povprečno 0,94±0,23 mcg/kg/min). Podobno zmanjšanje hitrosti infundiranja za vzdrževanje zadostne relaksacije (kar kaže na kumulacijo) je opazil tudi Martineau R.J. et al. (1992). V njegovi študiji je bilo mogoče zmanjšati hitrost infundiranja na 0,47 ± 0,13 μg/kg/min.

Trajanje delovanja zdravila je praviloma nekoliko krajše kot pri pankuroniju zaradi hitrejšega izločanja. Ne vpliva na krvni obtok, saj ne zavira ganglijev in ne sprošča histamina. Zato se priporoča za uporabo pri bolnikih z visokim tveganjem za anestezijo (Babaeva N.P., 1998), pa tudi v vojaški terenski anesteziologiji in medicini katastrof (Bakeev R.F., 1998). V slednjem primeru so še posebej pomembni kratkotrajnost delovanja, hitra obnova mišičnega tonusa in spontanega dihanja ter odsotnost kopičenja pri ponavljajočem se dajanju, kar omogoča povečanje prepustnosti faze medicinske evakuacije in zagotavljanje, če je potrebno, takojšnje evakuacija ranjencev.

Zaradi hitrega obnavljanja mišičnega tonusa, ki ne zahteva uporabe antiholinesteraznih zdravil, se priporoča za uporabo med torakalnimi operacijami (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), med laparoskopskimi holecistektomijami (Nalapko Yu.I., 1998).

Zdravilo velja za optimalno z vidika merila stroškov in učinkovitosti za povprečno trajanje in dolge operacije (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipekuronij (arduan)

Tudi po strukturi zelo podoben pankuroniju. Presnova je zanemarljiva. Izločanje je določeno z izločanjem skozi ledvice (70%) in žolč (20%). Zdravilo je nekoliko močnejše od pankuronija. Odmerek za intubacijo je 0,06-0,1 mg/kg. Vzdrževalni odmerki so 20 % manjši od pankuronija. Zdravilo ne povzroča sproščanja histamina in ne vpliva na krvni obtok (MorganG.E., MikhailMS.S., 1996). Pri uvedbi 0,07 mg/kg se optimalni pogoji za intubacijo pojavijo po 3 minutah, klinično učinkovita blokada pa traja 70 minut (Sharpe M.D., 1992).

Tako kot pri pankuroniju se pri dolgotrajni mioplegiji na intenzivni negi priporoča povprečni odmerek 3 mg/h (Khuenl-Brady K.S. et al., 1994).

Rokuronij

Ne presnavlja se in se izloča pretežno z žolčem, manj skozi ledvice. Še več, po mnenju Suslova V.V. et al (1998), farmakodinamične značilnosti zdravila niso odvisne od stopnje odpovedi ledvic. Učinkovitost zdravila je bistveno nižja kot pri drugih relaksantih, zlasti je razmerje med njegovo močjo v primerjavi z atrakurijem in vekuronijem 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. et al., 1993). Za izvedbo intubacije je potrebno dati 0,45-0,6 mg / kg zdravila. Po dajanju 0,6 mg/kg se po 90 s ustvarijo dobri ali odlični pogoji za intubacijo (Marenovic T., Markovich M., 1998). In PuuhringerF.K. et al. (1992) so opazili sprejemljive pogoje za intubacijo sapnika v 60 s po dajanju določenega odmerka zdravila. Za vzdrževanje se daje rokuronij v odmerku 0,15 mg/kg.

Rokuronij v odmerku 0,9-1,2 mg/kg začne delovati skoraj tako hitro kot sukcinilholin. Zato je primeren za intubacijo sapnika. Trajanje delovanja in čas okrevanja po intubacijskem odmerku sta podobna kot pri vekuroniju in atrakuriju, po 7 zaporednih odmerkih ni bilo opaziti kopičenja, ne vpliva na hemodinamiko in ne sprošča histamina ter daje precej izrazit vagolitični učinek. Zato je zdravilo blizu "idealnemu" relaksantu (Marenovič T., Markovič M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998) in velja za najprimernejše za operacije pri starejših in senilnih bolnikih (Suslov V.V. et al. sod., 1998), bolniki z velikim tveganjem za anestezijo (McCoy E.P. in sod., 1993).

Primerjalna ocena zdravil

J. Viby-Mogensen (1998) meni, da je ekonomsko bolj donosna uporaba dražjih relaksantov srednjega in kratkega delovanja (vekuronij, atrakurij) v primerjavi s poceni, vendar dolgo delujočimi zdravili (pankuronij, tubokurarin), saj je to pomembno. (4-krat) zmanjša incidenco rezidualne kurarizacije in pooperativnih pljučnih zapletov.

BeattieW.S. et al. (1992), ko primerjajo atrakurij in vekuronij, ugotavljajo, da na napoved konca bloka v prvem primeru vpliva samo starost, medtem ko je pri vekuroniju treba poleg starosti upoštevati tudi trajanje vzdrževalne infuzije. upoštevati. Isto delo kaže, da se 19% smrtnosti zaradi anestezije pojavi zaradi akutne respiratorne odpovedi v obdobju po anesteziji, ki jo povzroči preostali učinek relaksantov. Do 42% bolnikov je sprejetih v sobo za okrevanje z znaki nepopolne obnove nevromuskularne prevodnosti. Uporaba zdravil, kot sta atrakurij in vekuronij (v nasprotju, na primer, s pankuronijem), lahko zmanjša pojavnost zapletov, saj je čas za obnovitev nevromuskularne prevodnosti na 85-odstotno raven (v ozadju dekurarizacije z neostigminom), če se uporablja kot infuzija je pri večini bolnikov manj kot 20 minut.

Vpliv nekaterih parametrov homeostaze na farmakologijo mišičnih relaksantov. Hipotermija podaljša blokado z zaviranjem metabolizma in upočasnitvijo izločanja. Respiratorna acidoza, hipokalciemija, hipokalemija, hipermagneziemija okrepijo učinek nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Jetrna in ledvična odpoved povečata volumen zunajcelične tekočine in s tem volumen porazdelitve ter s tem zmanjšata koncentracijo zdravil v plazmi. Hkrati se zaradi počasnega izločanja zdravil podaljša njihov čas delovanja. Zato je priporočljivo uporabljati večji udarni odmerek, a manjše vzdrževalne odmerke.

Tabela 6

Medsebojno delovanje mišičnih relaksantov z drugimi zdravili (potenciranje "+" in zaviranje "-" nevromuskularnega bloka)

7. Nadzor nevromuskularnega prevajanja

Za čim uspešnejšo uporabo mišičnih relaksantov je priporočljivo uporabljati spremljanje nevromuskularne prevodnosti.

Lahko je v obliki mehanomiografije, elektromiografije (najprimernejša za znanstvene namene), akceleromiografije (najprimernejša v klinični praksi).

Možni so naslednji vzorci stimulacije (diapozitiv):

Stimulacija z enim impulzom (0,1-1 Hz);

Stimulacija s serijo 4 impulzov (2 Hz z intervalom 15 s);

Tetanična stimulacija (30,50 ali 100Hz);

Posttetanična stimulacija (50 Hz 5 s, premor 3 s, nato pulzi s frekvenco 1 Hz s štetjem mišičnih odzivov);

Stimulacija "2 bliska" (2 "rafala" tetanične stimulacije 50 Hz).

Najpogosteje uporabljena živca za stimulacijo sta ulnarni živec (abductor pollicis mišica) ali obrazni živec (orbicularis oculi mišica).

Nevromuskularni monitoring omogoča oceno časa intubacije sapnika (približno), razvoj maksimalne blokade, kontrolo njene globine med anestezijo (v intenzivni negi) in ugotavljanje možnosti ekstubacije (skupaj s kliničnimi znaki).

8. Bistvo dekurarizacije in metodologija za njeno izvedbo

Pogosto je treba po koncu splošne anestezije pospešiti ponovno vzpostavitev nevromuskularne prevodnosti. Umetno zaustavitev delovanja nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov se imenuje dekurarizacija.

Priporočljivo ga je izvajati, če je mišični tonus vsaj minimalno obnovljen. Pri monitorju nevromuskularnega prevajanja to ustreza 10 % ali več osnovne ravni. V nasprotnem primeru je tveganje za rekurarizacijo (to je, da je ponovni začetek delovanja mišičnega relaksanta visok) izjemno veliko.

Za dekurarizacijo se uporabljajo zaviralci acetilholinesteraze, ki vodijo do kopičenja acetilholina v sinapsi, njegove konkurence z nedepolarizirajočim relaksantom in olajšajo nevromuskularno prevodnost. Poleg tega neostigmin in njegovi analogi pomagajo olajšati sproščanje acetilholina iz živčnih končičev.

Mehanizem delovanja zaviralcev acetilholinesteraze je naslednji. Zdravilo se veže na aktivno središče encima, ga blokira in preprečuje, da bi reagiral z acetilholinom. Poleg tega je samo antiholinesterazno zdravilo podvrženo hidrolizi, podobno kot pri acetilholinu. Le če je ob interakciji samega acetilholina z encimom hidroliza končana v času približno 150 μs, potem reakcija z edrofonijem traja od 2 do 10 minut, neostigmin in analogi (zaradi dvostopenjskega procesa) pa so v kovalentna vez z encimom od 30 minut do 6 ur.

Glede na izrazit m-holinomimetični učinek, ki se razvije pri dajanju antiholinesteraznih zdravil (bradikardija, slinjenje, bronhoreja, laringospazem), je treba pred njihovo uporabo dati injekcijo atropina (približno 0,01 mg / kg).

Neostigmin in njegovi analogi (prozerin) se dajejo v odmerku 40-80 mcg / kg (vendar ne več kot 5 mg) pod nadzorom srčnega utripa. Po potrebi ponovite injekcijo atropina. Če je učinek nezadosten, je dovoljeno večkratno dajanje zdravil anholinesteraze (celotni odmerek neostigmina pa ne sme preseči 5 mg, to je 10 ml 0,05% raztopine). Učinek se razvije 5-10 minut po injiciranju.

Edrofonij se daje v odmerku 0,5-1 mg/kg. Hkrati se njegov učinek razvije hitreje - po 1-2 minutah, vendar tudi traja veliko manj kot učinek neostigmina.

9. Zapleti, povezani z uporabo mišičnih relaksantov, njihovo preprečevanje in zdravljenje

Kot pri vseh drugih zdravilih so tudi pri uporabi mišičnih relaksantov možni različni zapleti. Večina jih je povezanih z glavnimi in stranskimi učinki samih relaksantov, zato je njihova pogostnost ob pravilni uporabi majhna.

Seveda so možne alergijske reakcije, vključno z anafilaktičnimi. Njihova diagnoza in zdravljenje poteka v skladu s splošno sprejetimi pravili, zato se ne zadržujemo na njih.

Najpogosteje se bolečine v mišicah pojavijo po uporabi sukcinilholina (prej je bilo rečeno, da jih opazi do 90% bolnikov). Preventiva je sestavljena iz prekurarizacije, tj. dajanje približno ¼ izračunanega odmerka nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta nekaj minut pred injiciranjem sukcinilholina, čeprav ta ukrep ni vedno učinkovit. Alternativa prekurarizaciji je intravensko dajanje 60-120 mg lidokaina, tudi nekaj minut pred sukcinilholinom.

Pogosto so opaženi učinki, povezani s sproščanjem histamina in ganglijske blokade v obliki srčnih aritmij in arterijske hipotenzije. Hiperkalemija kot odgovor na dajanje depolarizirajočih mišičnih relaksantov pri hudih poškodbah, opeklinah in v drugih zgoraj omenjenih situacijah lahko povzroči hudo bradikardijo in celo srčni zastoj.

Dolgotrajni rezidualni učinki mišičnih relaksantov zaradi hipovolemije, motenj krvnega obtoka, elektrolitskih motenj in acidoze lahko povzročijo podaljšano apnejo. Če je bila uporabljena dekurarizacija, se lahko po prekinitvi delovanja antiholinesteraznih zdravil ponovno pojavi precej izrazit živčno-mišični blok, imenovan rekurarizacija. Preprečevanje tega zapleta je olajšano s skrbnim spremljanjem bolnika, uporabo dekurarizacije šele po pojavu jasnih znakov obnove mišičnega tonusa (priporočljivo je uporabiti nevromuskularni nadzor). Če pride do rekurarizacije, je treba opraviti ponovno dekurarizacijo ali reintubirati sapnik in bolnika prevesti na asistirano ali umetno ventilacijo.

Kot smo že omenili, je pri uporabi mišičnih relaksantov, zlasti pri bolnikih s "polnim" želodcem, možna regurgitacija in aspiracija želodčne vsebine v traheobronhialno drevo. Preventivno je priporočljivo praznjenje želodca s pomočjo sonde, izvajanje Sellickovega manevra ter zagotavljanje dvignjenega položaja glave in trupa. Poleg tega je priporočljivo uporabljati zdravila, ki zmanjšujejo izločanje želodca (na primer blokatorje H2-histaminskih receptorjev) kot premedikacijo.

Vendar bi se rad podrobneje posvetil sindromu maligne hipertermije, redkemu, a izjemno nevarnemu zapletu z visoko smrtnostjo.

Maligna hipertermija je najnevarnejši zaplet pri uporabi sukcinilholina. Kaže se kot hipermetabolični odziv na sprožilne učinke določenih zdravil ali stresa.

Smrtne pirogene reakcije med anestezijo niso bile pojasnjene, dokler M. Denborough leta 1963 v Avstraliji ni opisal sindroma maligne hipertermije. Ta zaplet je precej redek (po različnih virih približno 1:100.000 primerov anestezije). Vendar pa se na nekaterih območjih (na primer v Kanadi) pojavlja veliko pogosteje (do 1:1500) zaradi družinske narave bolezni. Najpogostejša je pri ljudeh, starih od 3 do 30 let. Pogostejši je pri moških zaradi njihove večje mišične mase. Smrtnost presega 70%, vendar jo je mogoče s pravočasno diagnozo znatno zmanjšati. Specifično zdravljenje z dantrolenom od leta 1979 je povečalo stopnjo preživetja na 90 %.

Sindrom se lahko razvije med indukcijo anestezije in nekaj ur po njenem zaključku. Najpogostejša sprožilca sta sukcinilholin in halotan, lahko pa tudi druga zdravila (kalipsol, lidokain itd.). Maligno hipertermijo lahko povečajo adrenalin, srčni glikozidi, kalcijeve soli in derivati teofilina. Lahko se pojavi brez uporabe kakršnih koli zdravil, kot odgovor na čustveno reakcijo (predpostavlja se sodelovanje endogenega norepinefrina).

Maligna hipertermija je funkcionalna motnja presnove kalcija zaradi patoloških nepravilnosti v fiziologiji mišic, čeprav so poškodovane tudi druge strukture, povezane s kalcijem (miokard, živci, trombociti, limfociti itd.).

Klinični znaki maligne hipertermije med splošno anestezijo (prosojnica):

Klinični:

tahikardija;

tahipneja;

Nestabilnost krvnega tlaka;

Motnje srčnega ritma;

Vlažnost kože;

Vročina (zvišanje tº za 2º na uro ali tº>42,2ºС);

Fascikulacije;

Splošna togost;

Krči žvečilnih mišic;

Sprememba barve urina;

Temna kri v rani.

Patofiziološki:

Centralna venska desaturacija;

Centralna venska hiperkapnija;

Arterijska hiperkapnija;

presnovna acidoza;

Respiratorna acidoza;

hiperkaliemija;

mioglobinemija;

mioglobinurija;

Povečan CPK.

Treba je opraviti diferencialno diagnozo (poleg neustrezne anestezije) s hipertiroidizmom in feokromocitomom.

Za identifikacijo "rizične skupine" se zbira anamneza in študija ravni CPK, odkrivanje anomalij v strukturi miofibril (zlasti variacij v njihovem premeru), mišična biopsija z in vitro testom za halotan in kofein (največ predlagana je tudi natančna metoda).

Zdravljenje maligne hipertermije (diapozitiv)

1. Ustavite operacijo in anestezijo.

2. Prenehajte z dajanjem plinastih anestetikov.

3. Hiperventilacija s 100% kisikom.

4. Dantrolen 2,5 mg/kg IV, čemur sledi infuzija do skupnega odmerka 10 mg/kg.

5. Monitoring EKG, telesne temperature, urina, krvnega tlaka, centralnega venskega tlaka, izdihanega CO 2, SatO 2.

6. Pacienta hladimo (iv. ledena kristaloidna raztopina 15 ml/kg, 3-krat; led na površino telesa, izpiranje želodca in votlin z ledenimi raztopinami; zunajtelesni krvni obtok) - prekinitev pri temperaturi nižji od 38,3ºC.

7. Ustavitev motenj ritma (prokainamid, IV 15 mg/kg v 10 minutah).

8. Korekcija acidoze (sprva natrijev bikarbonat 1-2 mmol/l, nato pod nadzorom krvnih preiskav).

9. Vzdržujte diurezo nad 2 ml/kg/h (manitol 0,125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, po potrebi ponovite do 4-krat).

10. Lajšanje hiperkaliemije (glukoza z insulinom).

11. V pooperativnem obdobju:

Dantrolen peroralno ali intravensko 1-3 dni,

Nadaljujte s spremljanjem 48 ur,

Izvedite družinsko raziskavo.

Najbolj obetavna zdravila za uporabo v vojaških terenskih razmerah so tista, ki ne povzročajo resnih stranskih učinkov in imajo nadzorovan, po možnosti srednjetrajen učinek. Ti mišični relaksanti vključujejo vekuronij (Norcuron) in rokuronij (Esmeron). Slednji je še posebej prednosten zaradi edinstveno hitrega začetka delovanja, ki ni veliko slabši od sukcinilholina. Seveda bo nemogoče zavrniti uporabo samega sukcinilholina v situacijah, ki zahtevajo najhitrejšo zagotovitev zanesljive prehodnosti zgornjih dihalnih poti.

Na žalost je treba opozoriti, da se nobeno od teh zdravil ne proizvaja v Rusiji, kar otežuje njihovo uporabo v obsežnih bojnih situacijah.

Standardna zdravila so trenutno

ditilin,

Diplacin.

Zaključek: danes si anesteziologije in reanimacije ni mogoče zamisliti brez uporabe mišičnih relaksantov. Odgovornost vsakega strokovnjaka na našem področju je, da pozna sodobne mišične relaksante in jih zna uporabljati pri vsakodnevnem praktičnem delu.

Literatura:

1. Katzung B.G. Osnovna in klinična farmakologija: Trans. iz angleščine - M.; Sankt Peterburg, 1998.- T.1.- 611 str.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Klinična anesteziologija: Trans. iz angleščine - M.; Sankt Peterburg, 1998.- 430 str.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Primerjalna ocena sodobnih mišičnih relaksantov: Znanstveno raziskovalno poročilo. delo št. 4.99.276p.12.- St. Petersburg: VMedA, 2000 (v tisku).

4. Farmakologija mišičnih relaksantov - M .: Medicina, 1989. - 288 str.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Mišični relaksanti v klinični anesteziji - Chicago; London, 1988.- 443 str.

Griffith je izvedel prvo anestezijo s sprostitvijo na 20-letnem vodovodarju, ki je bil operiran zaradi akutnega slepiča.

Indikacije za uporabo ditilina morajo vključevati nizke kvalifikacije anesteziologa (v smislu intubacije sapnika).

Mišični relaksanti (mišični relaksanti)- To so zdravila, ki sproščajo skeletne mišice. Sem spadajo organske spojine - rastlinski alkaloidi (pravi kurare), katerih molekula vsebuje dva atoma dušika (kvaterna), in zdravila sintetičnega izvora. Verjetno koncept "curare" izhaja iz imena reke, ki teče v Južni Ameriki, kjer se rastline dejansko nahajajo. Sintetične in organske spojine imajo različne mehanizme delovanja, vendar opravljajo skoraj enako funkcijo.

Uporaba zdravil za ta namen v klinični praksi je postavila razvoj anesteziologije na povsem novo raven, saj je anesteziologom po vsem svetu omogočila opustitev globoke anestezije med operacijami, ki je včasih zelo nevarna za nadaljnje stanje in življenje pacientov. .

Mišični relaksanti se uporabljajo predvsem v anesteziologiji med endotrahealno intubacijo. Preprečujejo refleksno aktivnost prostovoljnih mišic in omogočajo dajanje manjših odmerkov anestetika, kar posledično zmanjša tveganje za zaplete po anesteziji. Mišični relaksanti, ki povzročijo absolutno nevromuskularno blokado, zmanjšajo raven patoloških impulzov iz mišic v centralnem živčnem sistemu in s tem pomagajo pacientu zagotoviti učinkovito zaščito pred stresom med operacijo. Ko se anestezija izvaja brez teh zdravil, se ohrani določen mišični tonus, ki med operacijo lahko moti operacije kirurga.

Ta vrsta zdravila se je v medicini začela široko uporabljati v 20. stoletju. D. Johnson in H. Griffiths sta leta 1942 prvič med operacijo uporabila enega od mišičnih relaksantov - Intocostrin, da bi dosegla popolno sprostitev mišic.

Indikacije za uporabo mišičnih relaksantov

Indikacije za uporabo mišičnih relaksantov:

operacije z uporabo površinske anestezije;
da se zagotovi dobra sprostitev mišic med operacijo katere koli kompleksnosti;
za izklop spontanega dihanja in zagotavljanje optimalnih pogojev za ventilacijo in intubacijo;
za preprečevanje mišičnih krčev med tetanusom, steklino, epileptičnim statusom, nevzdržnimi napadi različnih etiologij.

Razvrstitev

Vsi mišični relaksanti so razdeljeni v dve kategoriji: depolarizirajoče in nedepolarizirajoče. Glede na trajanje delovanja zdravila delimo na:

ultra-kratko delovanje - delovanje traja 5 - 7 minut;
kratki - njihovo trajanje delovanja je manj kot 20 minut;
srednje - trajanje delovanja je manj kot 40 minut;
dolgoročno - trajanje delovanja je 40 minut ali več.

Depolarizirajoči mišični relaksanti so pripravki suksametonija (ditilin, listenon, sukcinilholin). Imajo ultrakratko delovanje in se med seboj razlikujejo po količini soli, ki jo vsebujejo.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti so na voljo v kratko-, srednje- in dolgodelujočih oblikah. Kratko delujoči - mivakurij. Srednje delujoči - rokuronij, vekuronij, cisatrakurij, atrakurij. Dolgo delujoči - pankuronij, tubokurarin, pipekuronij.

Neželeni učinki mišičnih relaksantov

Kardiovaskularni sistem: nihanje srčnega utripa in krvnega tlaka, motnje ritma.

hiperkaliemija. Če ima bolnik stanja, za katera je značilna povišana raven kalija (tetanus, opekline, miopatija, obsežna travma, akutna črevesna obstrukcija), lahko uporaba teh zdravil predstavlja nevarnost za njegovo življenje.

Mišični sistem: bolečine v mišicah po operaciji.

Zaradi dejstva, da sukcilholin poveča pritisk (intraokularno), je njegova uporaba med oftalmološkimi operacijami pogosto omejena.

Možno povečanje možganskega toka in intrakranialnega tlaka (mišični relaksanti z ultra kratkim delovanjem).

Stranski učinki nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov:

nihanja krvnega tlaka;
hiperemija kože;
bronhospazem;
redko - anafilaktične reakcije.

Za vsa zdravila za ta namen so značilni pogosti neželeni učinki, kot so zaspanost, letargija, omotica. Pri dolgotrajni uporabi mišičnih relaksantov katere koli skupine lahko bolnik razvije odvisnost od drog in zasvojenost. Ni priporočljivo, da jih uporabljate v zvezi z osebami, katerih poklicna dejavnost zahteva dobro duševno reakcijo in natančno koordinacijo gibov.

V večini primerov se mišični relaksanti v anesteziologiji dajejo intravensko v bolnikovo telo. Antidepolarizirajoči mišični relaksanti povzročijo postopno sprostitev mišičnega tkiva. Praviloma opazimo sprostitev mišic okončin, nato se sprostijo trebušne mišice, medrebrne mišice in diafragma. Refleksnih trzljajev ni. Vizualno tega procesa ni vedno mogoče opaziti, zlasti pri dajanju velikih odmerkov zdravila.

Pozitiven vidik uporabe relaksantov je možnost izvajanja kompleksnih kirurških posegov pod površinsko anestezijo, za katero je značilna nizka raven anestetika v krvi. S tem je odpravljena nevarnost anestezije za zdravje in življenje bolnika.

Izkušeni pri uporabi mišičnih relaksantov pod vplivom samo dušikovega oksida izvajajo najzahtevnejše kirurške posege na trebušnih ali prsnih organih svojih pacientov. V nekaterih posameznih primerih zdravniki dodajo druga zdravila za okrepitev protibolečinskega učinka dušika.

Prav mišični relaksanti omogočajo usposobljenim strokovnjakom, da izvajajo zelo zapletene, dolgotrajne operacije anevrizme, pljuč, mediastinalnih organov, ortopedske operacije, kirurške posege na srčno-žilni sistem brez globoke anestezije z resnimi narkotiki. Zadostuje minimalna količina anestetika z največjo nasičenostjo s kisikom. Popolnoma sproščen mišični sistem človeškega telesa omogoča kirurgom enostavno izvajanje potrebnih dejanj med operacijo.

Mišični relaksanti ali mišični relaksanti so zdravila, ki sproščajo progaste mišice.

Razvrstitev mišičnih relaksantov.

Splošno sprejeta klasifikacija je, da so mišični relaksanti razdeljeni na centralne in periferne. Mehanizem delovanja teh dveh skupin se razlikuje po stopnji vpliva na sinapse. Centralni mišični relaksanti vplivajo na sinapse hrbtenjače in podolgovate medule. In periferne - neposredno v sinapse, ki prenašajo vzbujanje v mišico. Poleg zgornjih skupin obstaja klasifikacija, ki deli mišične relaksante glede na naravo učinka.

Centralni mišični relaksanti niso postali razširjeni v anesteziološki praksi. Toda periferno delujoča zdravila se aktivno uporabljajo za sprostitev skeletnih mišic.

Poudarek:

depolarizirajoči mišični relaksanti;
antidepolarizirajoči mišični relaksanti.

Obstaja tudi razvrstitev glede na trajanje delovanja:

ultra-kratek - traja 5-7 minut;
kratek - manj kot 20 minut;
srednje - manj kot 40 minut;
dolgotrajno - več kot 40 minut.

Ultra kratkodelujoči depolarizirajoči mišični relaksanti: Listenon, sukcinilholin, ditilin. Kratko-, srednje- in dolgodelujoča zdravila so večinoma nedepolarizirajoči mišični relaksanti. Kratkodelujoči: mivakurij. Srednje delujoči: atrakurij, rokuronij, cisatrakurij. Dolgo delujoči: tubokurorin, orfenadrin, pipekuronij, baklofen.

Mehanizem delovanja mišičnih relaksantov.

Nedepolarizirajoče mišične relaksante imenujemo tudi nedepolarizirajoči ali kompetitivni. To ime v celoti označuje njihov mehanizem delovanja. Nedepolarizirajoči mišični relaksanti tekmujejo z acetilholinom v sinaptičnem prostoru. Tropski so za iste receptorje. Toda acetilholin se pod vplivom holinesteraze uniči v nekaj milisekundah. Zato ne more tekmovati z mišičnimi relaksanti. Zaradi tega delovanja acetilholin ne more delovati na postsinaptično membrano in povzročiti procesa depolarizacije. Prekinjena je veriga prevodnosti nevromuskularnega impulza. Mišica ni vznemirjena. Za zaustavitev blokade in obnovitev prevodnosti je treba uporabiti antiholinesterazna zdravila, na primer proserin ali neostigmin. Te snovi bodo uničile holinesterazo, acetilholin se ne bo razgradil in bo lahko tekmoval z mišičnimi relaksanti. Prednost bodo imeli naravni ligandi.

Mehanizem delovanja depolarizirajočih mišičnih relaksantov je ustvarjanje obstojnega depolarizirajočega učinka, ki traja približno 6 ur. Depolarizirana postsinaptična membrana ne more sprejemati in prevajati živčnih impulzov, zato je veriga prenosa signala do mišice prekinjena. V tem primeru bo uporaba antiholinesteraznih zdravil kot protistrupa napačna, saj bo kopičenje acetilholina povzročilo dodatno depolarizacijo in povečalo nevromuskularno blokado. Depolarizirajoči relaksanti so večinoma ultrakratko delujoči.

Včasih mišični relaksanti združujejo delovanje depolarizirajočih in tekmovalnih skupin. Mehanizem tega pojava ni znan. Predpostavlja se, da imajo antidepolarizirajoči mišični relaksanti učinek, pri katerem se mišična membrana trajno depolarizira in za nekaj časa postane neobčutljiva. Praviloma so to dolgotrajnejša zdravila

Uporaba mišičnih relaksantov.

Prvi mišični relaksanti so bili alkaloidi nekaterih rastlin ali kurare. Nato so se pojavili njihovi sintetični analogi. Ni povsem pravilno, da bi vse mišične relaksante imenovali kurare podobne snovi, saj se mehanizem delovanja nekaterih sintetičnih zdravil razlikuje od mehanizma delovanja alkaloidov.

Glavno področje uporabe mišičnih relaksantov je postala anesteziologija. Trenutno klinična praksa ne more brez njih. Izum teh snovi je omogočil velik preskok na področju anesteziologije. Mišični relaksanti so omogočili zmanjšanje globine anestezije, boljši nadzor nad delovanjem telesnih sistemov in ustvarili pogoje za uvedbo endotrahealne anestezije. Pri večini operacij je glavni pogoj dobra sprostitev progastih mišic.

Učinek mišičnih relaksantov na delovanje telesnih sistemov je odvisen od selektivnosti učinka na receptorje. Bolj ko je zdravilo selektivno, manj neželenih učinkov povzroča na organih.

V anesteziologiji se uporabljajo naslednji mišični relaksanti: sukcinilholin, ditilin, listenon, mivakurij, cisatrakurij, rokuronij, atrakurij, tubokurarin, mivakurij, pipekuronij in drugi.

Poleg anesteziologije so mišični relaksanti našli uporabo v travmatologiji in ortopediji za sprostitev mišic med zmanjšanjem dislokacij in zlomov, pa tudi pri zdravljenju bolezni hrbta in vezi.

Stranski učinki relaksantov.

Za srčno-žilni sistem lahko mišični relaksanti povzročijo pospešen srčni utrip in zvišan krvni tlak. Sukcinilholin ima dvojni učinek. Če je odmerek majhen, povzroči bradikardijo in hipotenzijo, če je velik, pa povzroči nasprotne učinke.

Relaksanti depolarizirajočega tipa lahko povzročijo hiperkalemijo, če je bolnikova raven kalija na začetku povišana. Ta pojav se pojavi pri bolnikih z opeklinami, večjimi poškodbami, črevesno obstrukcijo in tetanusom.

V pooperativnem obdobju neželeni učinki vključujejo dolgotrajno mišično oslabelost in bolečino. To je razloženo s stalno depolarizacijo. Podaljšano okrevanje dihalne funkcije je lahko povezano tako z delovanjem mišičnih relaksantov kot s hiperventilacijo, obstrukcijo dihalnih poti ali prevelikim odmerkom dekurarizacijskih zdravil (neostigmin).

Sukcinilholin lahko poveča pritisk v možganskih prekatih, znotraj očesa in v lobanji. Zato je njegova uporaba v ustreznih operacijah omejena.

Depolarizirajoči mišični relaksanti v kombinaciji z zdravili za splošno anestezijo lahko povzročijo maligno zvišanje telesne temperature. To je življenjsko nevarno stanje, ki ga je težko zdraviti.

Osnovna imena zdravil in njihovi odmerki.

Tubokurarin. Odmerek tubokurarina za anestezijo je 0,5-0,6 mg/kg. Zdravilo je treba dajati počasi, 3 minute. Med operacijo se vzdrževalni odmerki po 0,05 mg/kg dajejo v delnih korakih. Ta snov je naravni alkaloid kurare. V velikih odmerkih znižuje krvni tlak in povzroča znatno hipotenzijo. Protistrup za tubokurarin je prozerin.

Ditilin. To zdravilo je relaksant depolarizirajočega tipa. Ima kratek, a močan učinek. Ustvari dobro nadzorovano sprostitev mišic. Glavni stranski učinki: dolgotrajna apneja, zvišan krvni tlak. Nima specifičnega protistrupa. Droge imajo podoben učinek poslušaj, sukcinilholin, mišični relaksant.

Diplatz v. Nepolarizirajoči mišični relaksant. Traja približno 30 minut. Zadostni odmerek za eno operacijo je 450-700 mg. Pri njegovi uporabi niso opazili pomembnih stranskih učinkov.

pipekuronij. Odmerek anestezije je 0,02 mg/kg. Učinkovito dolgo časa, 1,5 ure. Za razliko od drugih zdravil je bolj selektiven in ne vpliva na srčno-žilni sistem.

Esmeron(rokuronij). Odmerek za intubacijo je 0,45-0,6 mg/kg. Veljavnost do 70 minut. Bolusni odmerki med operacijo: 0,15 mg/kg.

Pankuronij. Znan kot Pavulon. Zadostni odmerek za indukcijo anestezije je 0,08-0,1 mg/kg. Vzdrževalni odmerek 0,01-0,02 mg/kg se daje vsakih 40 minut. Ima več stranskih učinkov na srčno-žilni sistem, saj je neselektivno zdravilo. Lahko povzroči aritmijo, hipertenzijo, tahikardijo. Pomembno vpliva na intraokularni tlak. Lahko se uporablja za carske reze, saj slabo prodre skozi placento.

Vsa ta zdravila uporabljajo izključno anesteziologi in reanimatologi s specializirano dihalno opremo!

Ta lastnost je zelo pomembna v kirurgiji in anesteziologiji, saj mišični tonus pogosto moti ustvarjanje optimalnih pogojev za operacijo in intubacijo.

Razvrstitev mišičnih relaksantov

Vse mišične relaksante lahko razdelimo na depolarizirajoče in nedepolarizirajoče. Poleg tega je s kliničnega vidika priporočljivo razdeliti mišične relaksante na ultrakratkodelujoče (delujejo 5-7 minut), kratkodelujoče (trajajo manj kot 20 minut), srednje dolgo delujoče (manj kot 40 minut) in dolgodelujoči mišični relaksanti (več kot 40 minut).

Depolarizirajoči mišični relaksanti vključujejo suksametonijska zdravila - Listenon, ditilin, sukcinilholin. So tudi ultrakratkodelujoči mišični relaksanti in se med seboj razlikujejo le po soli, ki jo vsebujejo.

Kratkodelujoči nedepolarizirajoči mišični relaksanti vključujejo mivakurij. Nedepolarizirajoči mišični relaksanti srednjega trajanja so atrakurij, vekuronij, rokuronij, cisatrakurij. Predstavniki dolgodelujočih nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov so pipekuronij, pankuronij in tubokurarin.

Mehanizem delovanja depolarizirajočih mišičnih relaksantov

Struktura depolarizirajočih mišičnih relaksantov je podobna molekuli acetilholina. Pri interakciji s H-holinergičnimi receptorji zdravila suksametonija povzročijo akcijski potencial v mišični celici. Tako kot acetilholin depolarizirajoči mišični relaksanti povzročijo depolarizacijo in stimulacijo mišičnih vlaken. Vendar pa acetilholinesteraza ne deluje na zdravila suksametonija, zaradi česar se njihova koncentracija v sinaptični špranje poveča. To vodi do podaljšane depolarizacije končne plošče in sprostitve mišic.

Uničenje depolarizirajočih mišičnih relaksantov poteka s plazemsko holinesterazo.

Suksametonijeva zdravila

Pri dajanju suksametonija pride do popolne nevromuskularne blokade v 30-40 sekundah, kar omogoča njihovo uporabo za intubacijo sapnika. Trajanje nevromuskularne blokade je od 4 do 6 minut. Ta čas se lahko poveča s kvantitativnim ali kvalitativnim pomanjkanjem holinesteraze v plazmi. Incidenca okvare je 1:3000.

Včasih lahko depolarizirajoči relaksanti povzročijo drugo fazo bloka - nedepolarizirajoči blok. Nato učinek suksametonijevih zdravil pridobi nepredvidljiv učinek in trajanje.

Neželeni učinki suksametonijevih zdravil

Pri uporabi suksametonijevih zdravil je treba upoštevati njihov visok histaminski učinek.

Stranski učinek depolarizirajočih mišičnih relaksantov na srčno-žilni sistem se izraža v motnjah ritma, nihanju krvnega tlaka in srčnega utripa. Poleg tega zdravila s suksametonijem pogosteje povzročajo bradikardijo.

Drug stranski učinek vseh depolarizirajočih mišičnih relaksantov so fascikulacije, katerih prisotnost se uporablja za presojo začetka delovanja zdravila. Če je pojav fascikulacij nezaželen, je treba pred dajanjem suksametonija izvesti prekuracijo. To je ime metode dajanja nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta (na primer 1 mg arkurona) 5 minut pred dajanjem suksametonija, da preprečimo stranske učinke slednjega.

Nevaren stranski učinek pri uporabi suksametonijevih zdravil je hiperkalemija. Če so izhodiščne vrednosti kalija normalne, ta neželeni učinek ni klinično pomemben. Pri stanjih, ki jih spremlja zvišanje ravni kalija v krvi (opekline, večje poškodbe, miopatija, tetanus, akutna črevesna obstrukcija), je uporaba depolarizirajočih mišičnih relaksantov lahko smrtno nevarna.

Pogost neželeni učinek zdravil s suksametonijem je bolečina v mišicah v pooperativnem obdobju.

Povečanje želodčnega tlaka, ki ga povzročajo mišični relaksanti iz skupine depolarizirajočih zdravil, ne poveča tveganja za želodčni refluks in pljučno aspiracijo.

Sukcinilholin poveča intraokularni tlak, kar lahko omejuje njegovo uporabo pri oftalmoloških operacijah, če ni predkuracije.

Ultrakratki mišični relaksanti povečajo možgansko prekrvavitev in intrakranialni tlak, kar lahko preprečimo tudi s prekurarizacijo.

Depolarizirajoči mišični relaksanti lahko povzročijo maligno hipertermijo.

Dajanje suksametonija za miotonijo je nevarno - lahko povzroči generalizirane kontrakcije (mioklonus).

Tipičen predstavnik mišičnih relaksantov, ki se najbolj uporabljajo v državah CIS, je ditilin.

Ditilin je na voljo v ampulah po 2 ml v obliki 2% raztopine. Pri intravenskem dajanju se učinek razvije po 60 sekundah in traja 5-10 minut, pri intramuskularnem dajanju se sprostitev mišic razvije po 2-4 minutah in traja 5-10 minut.

Ditilin se uspešno uporablja za intubacijo sapnika, pri bronho- in ezofageoskopiji ter pri kratkotrajnih operacijah.

Mehanizem delovanja podpolarizirajočih mišičnih relaksantov

Molekule nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov tekmujejo z molekulo acetilholina za pravico do vezave na receptor. Ko se mišični relaksant veže na receptor, slednji izgubi občutljivost za acetilholin, postsinaptična membrana je v stanju polarizacije in do depolarizacije ne pride. Tako lahko nedepolarizirajoče mišične relaksante v zvezi s holinskimi receptorji imenujemo konkurenčni antagonisti.

Nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov ne uniči niti acetilholinesteraza niti holinesteraza v krvi.

Mivakurij- mišični relaksant, deluje do 20 minut. Njegova uporaba je omejena zaradi razmeroma pogostega stranskega učinka sproščanja histamina. Poleg tega odvisnost njegovega metabolizma od psevdoholinesteraze ne omogoča popolne dekurarizacije z antiholinesteraznimi zdravili.

Mivakurij, ko se je pojavil na trgu, ni upravičil pričakovanj proizvajalcev, čeprav se je pod določenimi pogoji vseeno treba zateči k njegovi uporabi.

Atrakurij (tracrium)- mišični relaksant s srednjim trajanjem delovanja. Na voljo v ampulah po 2,5 in 5 ml. 1 ml vsebuje 10 mg zdravilne učinkovine.

Tracrium Uporablja se kot del splošne anestezije za intubacijo sapnika. Njegovo delovanje je še posebej uporabno pri kirurških posegih in za lažjo mehansko ventilacijo.

Pri odraslih se zdravilo Tracrium uporablja v odmerku 0,3-0,6 mg/kg. Če je potrebno dodatno dajanje mišičnega relaksanta, je treba odmerek izračunati v višini 0,1-0,2 mg / kg.

Za otroke, starejše od dveh let, je atrakurij predpisan v enakih odmerkih kot odrasli. Pri otrocih, mlajših od dveh let, se mišični relaksant uporablja v odmerku 0,3-0,4 mg / kg v halotanski anesteziji.

Ponovna vzpostavitev prevodnosti po nevromuskularni blokadi, ki jo povzroči atrakurij, se pojavi po približno 35 minutah.

Neželeni učinki uporabe zdravila Tracrium so lahko:

prehodno znižanje krvnega tlaka;
hiperemija kože;
bronhospazem;
zelo redko - anafilaktične reakcije.

Verokuronij- nedepolarizirajoči mišični relaksant steroidne strukture. Verokuronij ima majhen učinek na sproščanje histamina in je srčno stabilen.

Cisatrakurij (nimbeks), ki je stereoizomer atrakurija, je trikrat močnejši od njega, čeprav sta čas nastopa učinka in njegovo trajanje približno enaka kot pri atrakuriju.

Cisatrakurij je na voljo v obliki ampul po 2,5 in 5 ml po 2 in 5 mg.

Kot pri vseh mišičnih relaksantih so indikacije za uporabo cisatrakurija intubacija sapnika, vzdrževanje mišične relaksacije in izvajanje mehanske ventilacije.

Nimbex uporabljamo za intubacijo sapnika v odmerku 0,15 mg/kg, vzdrževalni odmerek 0,1 mg/kg.

Rokuronij (esmeron)- nedepolarizirajoči mišični relaksant srednjega trajanja delovanja, katerega pozitivna lastnost je hitrost nastopa učinka. Poleg tega je rokuronij zaradi minimalnega sproščanja histamina in zanemarljivih srčno-žilnih učinkov postal zelo priljubljeno zdravilo v anesteziologiji.

Esmeron Na voljo v stekleničkah po 5 ml, 10 ml in 25 ml. 1 ml vsebuje 10 mg rokuronijevega bromida.

Odmerek rokuronija za intubacijo sapnika je 0,3-0,6 mg/kg, vzdrževalni odmerek je 0,15 mg/kg.

pipekuronij(Arduan, Arcuron) se nanaša na dolgodelujoče nedepolarizirajoče mišične relaksante.

Ardoin Na voljo v ampulah po 2 ml (1 ml vsebuje 4 mg pipekuronijevega bromida).

Pri odraslih se pipekuronij uporablja s hitrostjo 0,07-0,08 mg / kg, pri otrocih - 0,08-0,09 mg / kg. Učinek zdravila traja 50-70 minut.

Stranski učinki pipekuronija vključujejo bradikardijo, hipotenzijo in redko anafilaktične reakcije.

Pankurina (pavulon)- na voljo v ampulah za intravensko dajanje po 2 ml (1 ml vsebuje 2 mg pankuronijevega bromida).

Pri odraslih in otrocih od štirih tednov starosti se pankuronij uporablja v odmerku 0,08-0,1 mg/kg. Zdravilo povzroči dobro sprostitev mišic za intubacijo sapnika v 90-120 sekundah.

Neželeni učinki s strani srčno-žilnega sistema, ki jih povzroča pankuronij, so rahlo zvišanje srčnega utripa in krvnega tlaka.

Tubokurarin Na voljo v obliki 1% raztopine v ampulah po 1,5 ml.

Trenutno se tubokurarin praktično ne uporablja zaradi arterijske hipotenzije in tahikardije, ki jo povzroča, kar je posledica povečanega sproščanja histamina.

Začetek delovanja tubokurarina je 60-90 sekund. Za intubacijo se uporablja odmerek 0,5-0,6 mg/kg.

Če želite prebrati vse najbolj zanimive stvari o lepoti in zdravju, se naročite na novice!